カルテ 身体所見 書き方

身体所見は頭から四肢へ順番に. などという形で、患者さんの医学的問題を分けて記述するものです。「カルテの記載方法」なんて、大学では体系的に教わることのない領域です。上述の通り、患者さんは様々な医学的問題を抱えている場合が多いです。もちろん、カルテを記載する機会は上述のような「継続外来」だけではありません。初診外来、入院中など状況は様々で、ここには到底書き尽くすことはできません。なぜ「より良いカルテの記載」が必要なのか、是非とも理解・勉強していっていただきたいと思います。ある程度臨床知識がないと読み進めるのが難しいかもしれませんが、臨床の勉強と併せて読んでみると、臨床実習や初期研修の時に大いに役立つでしょう。この記事では特に、「カルテ記載のテンプレート」という基本的な部分に重点を置いて紹介したいと思います。また、「情報整理」「記録」のためのカルテ記載に留まらず、患者さんの医学的問題に適切に、網羅的に介入しながら、日々の業務を効率よく遂行するための手段としてのカルテの記載方法にフォーカスしている点も大変参考になります。SOAP形式にする理由は、「S:患者やその他のソースからの主観的情報」「O:身体所見・検査所見等の客観的情報」「A:S・Oをもとにした記載者の考え・方針」「P:具体的行動計画」の4点を区別し、整理するためです。こういった場合に有用で、現在日本の医療現場で最も利用されているカルテの記載方法が、様々な診療科の医師・医療者が患者さん一人の診療に関わらなければならない今後の医療では、「どのようにカルテを記載するか」ということが、その人の医学的介入のクオリティを大きく左右します。これら専門家どうしを繋ぐ上で、重要なツールはいくつかありますが、その中で最も重要なのが、「カルテ」なのです。筆者は手術や手技の技量や、内科的知識の豊かさと同等に、いかに良いカルテを記載するかが重要なスキルだと思っています。カルテ(診療録)の役割は、単なる「記録」的な意味には留まりません。もっと言えば、例えば「循環器内科」というスペシャリティの中には、虚血にフォーカスしている医師、不整脈にフォーカスしている医師などと様々ですし、「内分泌内科」というスペシャリティには、「糖尿病」「甲状腺疾患」「下垂体疾患」などなど、それぞれが得意としている分野があります。具体的に、カルテの内容がどのように診療全体と関わっていくのかみていきます。また、それぞれの医学的問題については、「SOAP」を意識して記載します。各シチュエーションごとに、カルテをどのように書くべきか具体例を交えて紹介しています。さらに言えば、高齢化が進み一人の患者さんが複数の疾病を持つようになったことと、医学の細分化が進むにつれてスペシャリストが乱立するようになったことで、一人の患者病態であっても、「高血圧は循環器内科で」「糖尿病は内分泌内科で」のような形で分業せざるを得ない状況となってきました。もちろん、それぞれの立場が強みをいかした診療をすることが求められますが、情報共有がうまくいっていないと、「私はあなたの高血圧しかわからない」とか「私はあなたの糖尿病しかわからない」という状況に陥るのです。「私は〇〇専門だから」は度が過ぎれば医療者の言い訳・怠慢と言わざるを得ないのです。カルテは当然のことながら、「記録」としての重要な役割を担っているわけです。また、主として医学的介入を司る「医師」という役職のみに限定しても、その立場は様々です。患者・医療者双方にとって良い環境を作るためには一人ひとりの少しずつの努力が必要です。もちろんその逆も然り、カルテの記載次第では、診療全体のクオリティを落としてしまうこともありえるのです。また、漫然とカルテを記載する場合に比べて、各プロブレムに対するアセスメントやプランが明確となり、より良い医療介入に繋がります。医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。カルテは「公文書」として扱われ、診療業務を行った医師は、必ずその内容を診療録に記載しておく必要があります。患者さん一人に提供される医療は、多数の医療者がそれに介入することで成り立っています。しかし、単に記録的な役割に留まらず、カルテには診療全体をより良いものにする力があります。「職種」という意味だけでも、「医師」「看護師」「薬剤師」「作業療法士」「理学療法士」「メディカルソーシャルワーカー」などなど枚挙に暇がありません。このように、多数の立場の医師・医療者が介入する状況にあっても、患者さんは紛れもなくその一人なのであり、一貫した集学的な医療を提供することが必要です。カルテの記載方法について、詳しく学びたい方は、以下の書籍がオススメです。カルテを自分の思うままにテキトーに記載すれば、情報共有はうまくいかず、全人的な医療を提供できないばかりか、上述のように見逃し、医療事故・医療過誤に繋がることもあり得ます。筆者も、これ一冊でカルテの記載について迷いや苦手意識が相当払拭されましたし、病院見学等で初期研修中の先生のデスクにはかなりの確率で据えられている書籍です。これでは「『高血圧+糖尿病』からCushing症候群を見逃す」みたいなことだってありえない話ではありません。この形に則って記載していくことで、誰がカルテを見ても各プロブレムの状況を的確に把握することができます。が、もちろん主治医が一人の患者さんにつきっきりで24時間365日診療をできるわけではなく、情報共有を行い、時間で分担して外来・病棟業務をこなしています。もちろん生来元気な中学生が「骨折」だけで病院にかかることもあるでしょうが、多くの患者さんは、複数の疾病を持っています。一人の患者さんに関わる情報を、複数の問題に分解して記載していきます。現在の日本の医療制度上、多くの医療機関が「主治医制」を採用しており、その患者さんの疾病について責任を持つ医師が一人存在するはずです。逆に、カルテの書き方を工夫することで、診療全体をより良いものとすることもできます。 検査は簡便なものから順番に記載.

その格言通り女性を診察するときには妊娠の可能性は念頭において診察する必要があります。👨‍⚕️「こちらは…?」👨‍🦳「前に盲腸の手術をしました。盲腸は手術のうちに入らないと思ってました」カルテを一旦確定してから直そうとすると電子カルテによってはその修正が電子カルテのデータ上に残っており、場合によってはカルテの改ざんと捉えられることもあるかもしれません。例えば、JCS II-30です。という触れ込みで救急搬送された患者さんのカルテにテンプレでIII-300と記載されてて、これを保存してから診察の結果II-20に直したとします。身体所見のカルテ記載も問診と同様で、診察項目を思いつくままカルテに足す方法だと項目が抜けてしまうことが多いです。私は救急外来で患者さんを診察するときは以下の項目を毎回立ち上げています。👨‍⚕️「今まで手術を受けたことはありませんか?」高齢の患者さんが心不全や肺炎で入院する時に話さなければならない4つのこと。今研修医として頑張っている先生方の中にも同じように悩まれている先生もいらっしゃるかと思います。なお、個別の症状や治療に関する質問はお答えできませんのであらかじめご了承ください。【厳選】研修医・医師向けの便利なおすすめアプリを紹介しました。あくまでも一例ですが私は所見の取りもらし、問診の聞き漏らしがないように以下のテンプレートを立ち上げています。私は60歳以下の場合は基本的に聞くことにしているのですが、どのくらいが一般的なのでしょうかね以前Twitterでこの記事を紹介したときに以下のようなご意見をいただきました。研修医になって現場で働き始めると国家試験の勉強で得た知識だけではついていけず、さらに勉強が必要なことを痛感すると思います。もう一度診察室に患者さんやご家族を呼んで必要事項を聞き取ったり身体所見ととったりするとなると二度手間となります。専門は循環器の内科医師です。私が気づいたことや学んだことを書き記していくブログです。FacebookやTwitter、Instagramでも情報発信していますのでぜひフォローしてくださいね。その後、不幸な転機になった場合、カルテ開示で「来た時にIII-300なのに後から改竄した」と言われた場合に確認が難しくなります。と幅広く、状況に応じたカルテ記載の型を身につけることができます。この時にアレルギー歴がカルテに書いていないと入院時のオーダーが出せない時があり不便です。心房細動の患者さんを診察する際にあると助かる情報をまとめてみました。👨‍🦳「ありません」abd:平坦、軟、圧痛なし、グル音+、板状硬(-)、反張痛(-)、Murphy徴候(-)以上具体的なテンプレートを交えてカルテの書き方を解説してみました。私の聞き方が悪かったのかもしれませんが、以前50歳台の女性の方に妊娠の有無を確認したところ少しムッとされた経験もありますので…同居家族に関しても独居の患者さんは家に帰れないことが多々あり、介護のマンパワーを把握する意味でも確認しておくと後々役に立ちます。色々な状況に応じたカルテ記載を身につけたい方は一度目を通してみてくださいね。研修医・医師向けアプリ|「ドクターKの診療ナビ」を紹介します。この方法だと必要な項目がいくつか抜けてしまうことが多いんですよね。ただカルテ記載は当然それだけではなく、色々な場面で出てきます。そのためテンプレートを立ち上げた場合は、実際の患者の所見になおしてからカルテを確定させることを心がけましょう。また内服薬をカルテに書くときは、かかりつけ医ごとに内服薬を分けて書いたほうが丁寧です。Dropbox(ドロップボックス)でスキャンしてPDF化する方法を紹介します。基礎研究の土台となる知識を身につけるために教科書とYoutubeで勉強しました。© 2020 内科医たくゆきじ All rights reserved.
適切な診察をしないと適切な記載は不可能!
パターン化されているカルテ記載を辞書登録すると業務がとてもはかどります。高齢の患者さんが入院する時に話すべき内容のテンプレートも作ってみました。ちなみに紹介を受けた私が毎回立ち上げるテンプレートはこちらになります。【随時更新】循環器内科の領域で妊婦に禁忌の内服薬を紹介します。外科系の先生方は術前の心機能評価のために一度は循環器内科に紹介したことがあるのではないでしょうか?研修医や医師が転勤・退職する際に必要な書類や手続き、便利なサービスをまとめました私は患者さんの問診の際は以下の項目をほぼ毎回立ち上げています。研修医のノートの作り方|病棟用のノートにまとめるべき内容を紹介しますこの記事を読んでくださった先生のお役に立てましたらとても嬉しいです。ケアネットの動画配信サービス「CareNeTV(ケアネットTV)」のおすすめ番組を紹介します。専門は循環器の内科医師です。私が気づいたことや学んだことを書き記していくブログです。FacebookやTwitter、Instagramでも情報発信していますのでぜひフォローしてくださいね。また最後に業務の効率化のために私がしている工夫も紹介してみました。© 2020 内科医たくゆきじ All rights reserved.業務の効率化のためにできることは電子カルテだとたくさんあります。なお、個別の症状や治療に関する質問はお答えできませんのであらかじめご了承ください。研修医があけて循環器内科として働き始めると一気に業務量が増え、自分の能力では仕事が終わらなくなりました。【医学書アプリ】M2Plus Launcherは本当に便利!おすすめの電子書籍と使い方も紹介します。仕事が遅いと患者さんにも指導医の先生方にも迷惑をかけるので必死に仕事を終わらせるために試行錯誤したところ心房細動の患者さんを診察する際にあると助かる情報をまとめてみました。そこで今回の記事では私が作ったカルテのテンプレートを紹介しました。

「医学生コロナのRoad to Doctor【医師への道】」の筆者であるコロナさん(現在研修医1年目)の連載「研修医コロナのカルテ。」です. 第2回目はカルテの書き方について教えていただきました. 病院で実習中はよく担当患者さんのカルテを見るのですが、身体所見などを英語で書いている先生がときどきいます。何も知らない状態で見ると何が書いてあるのかさっぱり分からないことがあります笑また、実習中に、一度は身体所見を英語で書くようにした方がい